Deuren camoufleren: wel of geen onvrijwillige zorg?

Een jaar of vijf geleden was het nog vanzelfsprekend dat in verpleeghuizen de deuren op slot zaten voor mensen met dementie. Wie er op bezoek kwam, trof niet zelden een aantal cliënten bij een buitendeur aan. Sommigen maakten duidelijk dat ze het pand wilden verlaten door met hand of vuist op de deur te bonken. Anderen – mogelijk door ervaring wijs geworden – wachtten op een geschikt om met een argeloze bezoeker ongezien naar buiten te glippen. Voor veel bezoekers maakte dat het bezoek aan een verpleeghuis extra pijnlijk. Het merkwaardige van deze situatie was dat de buitendeuren voor honderd procent van de verpleeghuispopulatie op slot zaten, terwijl dat – ruwweg geschat – voor minder dan twintig procent van de cliënten noodzakelijk was.

De Wet zorg en dwang (Wzd) bracht hier verandering in. Artikel 2 uit deze wet stelt namelijk: ‘Voor de toepassing van deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt onder onvrijwillige zorg verstaan zorg waartegen de cliënt of zijn vertegenwoordiger zich verzet en die bestaat uit (…).’ Vervolgens worden er negen zaken omschreven die vanuit de wet als onvrijwillige zorg worden bestempeld. ‘Beperken van de bewegingsvrijheid’ en ‘insluiten’ zijn in dit verband relevant. Een cliënt die op een gesloten afdeling of in een verpleeghuis met een gesloten voordeur moet verblijven, ondergaat dus onvrijwillige zorg – ook als de vertegenwoordiger daarvoor wel toestemming heeft gegeven. Ook is sprake van onvrijwillige zorg wanneer de cliënt wel van de gesloten afdeling af mag, maar hiervoor steeds toestemming moet vragen aan een medewerker. Dit betekent concreet dat er op dat moment voor alle cliënten een stappenplan moet worden gevolgd, waarbij ook de Wzd-functionaris moet meekijken. Een tijdrovende klus.

Cultuuromslag

Voor veel verpleeghuizen betekende dit een ingrijpende cultuuromslag: van een beleid van gesloten deuren naar een opendeurenbeleid. In sommige verpleeghuizen lukte dat goed. In Denkbeeld 2/2021 deed Mariëlle Bus verslag van hoe zij, op de Zutphense en Lochemse locaties voor mensen met dementie van Sensire, afscheid namen van de codesloten op de afdelingsdeuren. Vrijwel alle cliënten kregen er de vrijheid om hun woonvoorziening te verlaten. Nu speelt de ligging van een verpleeghuis wel een rol in hoe makkelijk het is om de deuren van het slot af te halen. Voor een verpleeghuis in een landelijke omgeving met weinig verkeer is dat mogelijk makkelijker te realiseren dan voor een verpleeghuis aan een drukke verkeersweg in een grote stad.

Ook angst voor negatieve publiciteit speelt een rol. Bij een bezoek aan een kleinschalige woonvoorziening kreeg de manager de vraag waarom cliënten niet vrij waren om gebruik te maken van het riante balkon. Dat kon alleen onder toezicht want, zo sprak de manager: ‘Ik wil niet dat onze voorziening negatief in het nieuws komt’. Overigens is de Raad van Bestuur uiteindelijk verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg, ook als er iets misgaat. Niet alleen medewerkers, maar ook familieleden hebben hun zorgen over het opendeurenbeleid. In een uitzending van Pointer uit 2024 uitte de Rotterdamse Helène Snoek zorgen over haar moeder, die gemiddeld drie keer per week het verpleeghuis met een opendeurenbeleid verliet. Daarbij is het belangrijk om voor ogen te houden dat het niet de vertegenwoordiger is die beslist of moeder of vader wel of niet naar buiten gaat. Die afweging moet zorgvuldig in het verpleeghuis worden genomen. Verzet van een cliënt is daarbij een signaal waar je zorgvuldig mee moet omgaan, en daar kunnen ook risico’s bij horen. In de Pointer-reportage komt ook naar voren dat veel van de verpleeghuizen er nog niet in zijn geslaagd een opendeurenbeleid te realiseren.

Een echte boekenkast?

Verpleeghuizen zoeken oplossingen en investeren veel in technische middelen om vrijheid voor de cliënten te bewerkstelligen, zoals leefcirkels. Een nieuwe ontwikkeling is gezichtsherkenning, waarmee in een aantal verpleeghuizen allerlei pilots zijn gestart. De deur gaat dan niet open of blijft dicht door middel van gezichtsherkenning. Een oudere en veel beproefde methode om te voorkomen dat cliënten een gesloten afdeling verlaten komt naar voren in de volgende casus.

De medewerkers van de psychogeriatrische afdeling van zorgcentrum Morgenrood zijn er trots op dat ze een open afdeling hebben. De cliënten, die allemaal een vorm van dementie hebben, mogen altijd buiten de afdeling gaan wandelen wanneer ze daar zin in hebben. Het merendeel van de cliënten taalt daar overigens niet naar. Van de cliënten die erop uittrekken, wordt regelmatig gecontroleerd of dit nog veilig is. Een van de medewerkers loopt dan mee en observeert hoe zij zich in het verkeer weten te redden. Lopen ze aan de rechterkant van de weg? Wachten ze bij een rood stoplicht? En hebben ze oog voor het verkeer? Bewoners, familieleden en medewerkers zijn blij met deze situatie, omdat niemand in zijn vrijheid wordt beperkt.

Helaas gooit een nieuwe bewoner, meneer Gerritsma, roet in het ‘wandeleten’. Hij doet elke deur waar hij langsloopt open, om vervolgens naar binnen te lopen. Dit tot ongenoegen van een aantal vrouwelijke cliënten, die er niet van gediend zijn dat een vreemde man zomaar hun kamer binnenkomt. Het probleem is dat hij dit ook met de buitendeur doet en dus zo naar buiten wandelt. Niet zo erg als hij een oplettende voetganger zou zijn, maar meneer Gerritsma let niet op stoplichten, fietsers, brommers of auto’s. Iedereen is het er dan ook over eens dat dit een bijzonder onveilige situatie is. Het betekent dat meneer Gerritsma eigenlijk naar een gesloten afdeling zou moeten verhuizen, maar daar is geen plek. Een van de medewerkers stelt voor om de buitendeur te camoufleren. Een deursticker die eruitziet als een boekenkast blijkt helemaal niet zo duur en wordt dan ook snel aangeschaft. De nachtdienst brengt de sticker aan en de volgende dag blijkt al dat het een groot succes is: meneer Gerritsma keurt de deur geen blik meer waardig. De medewerkers zijn tevreden en ervan overtuigd dat ze met deze oplossing onvrijwillige zorg hebben weten te voorkomen.

Geen verzet mogelijk

De medewerkers van de afdeling uit deze casus hebben een ogenschijnlijke oplossing gevonden om te voorkomen dat meneer Gerritsma de afdeling verlaat, maar daar valt veel op af te dingen. In DementieVisie 2/2024 stellen specialist ouderengeneeskunde Betty Birkenhäger en klinisch neuropsycholoog Jeroen Kok dat het camoufleren van deuren met nepafbeeldingen bij mensen met dementie juist voor nog meer verwarring zorgt. Ook wijzen ze erop dat het gebruik ervan een vrijheidsbeperkende maatregel is. Hoe zit dat juridisch in elkaar? Wanneer een cliënt ziet dat de deur open kan, maar je houdt die ondanks zijn verzet toch dicht, dan is er sprake van onvrijwillige zorg. Er zijn dan geen alternatieven en er is een ernstig nadeel dat niet anders kan worden afgewend. Het camoufleren van een deur door er een sticker van een boekenkast op te plakken is weliswaar een alternatief, maar daarmee ontneem je een cliënt de mogelijkheid om zich te verzetten omdat hij de deur niet meer ziet. Juridisch spreek je dan toch over onvrijwillige zorg. Het is dan zorgvuldig om het stappenplan toe te passen, want misschien neemt meneer Gerritsma’s behoefte aan avontuur wel af met elke deur die hij niet meer open kan doen. En gaat hij uiteindelijk sneller achteruit dan wanneer hij die deuren wél open zou mogen doen.

Brenda Frederiks is universitair docent gezondheidsrecht bij de afdeling ethiek, recht en humaniora van Amsterdam UMC

Hugo van Waarde is hoofdredacteur van DementieVisie en werkt als zelfstandig adviseur en trainer in de zorg voor mensen met dementie